利害関係なし宣言書 (テンプレート)

[所属長殿]

私が申請する自営兼業について、下記のとおり利害関係を有しないことを宣言します。

1. 申請者
   所属:
   官職:
   氏名:                                                  印

2. 確認事項
   ・私が現に従事する職務に関係を有する事業者からの委託・取引を、
     副業の取引相手として行わないこと。
   ・所属部署が許認可・補助金交付・契約締結等の権限を有する事業者
     からの受託を行わないこと。
   ・本業で知り得た秘密情報を、副業の事業活動に用いないこと。
   ・職場の設備・備品・通信回線を、副業のために常用しないこと。

3. 利害関係発生時の対応
   ・取引相手が今後上記に該当することが判明した場合、速やかに
     当該取引を解消し、本業の所属長および人事・服務担当に
     報告します。
   ・本業の所属部署が変更され、新たな所管業務との利害関係が
     生じた場合、副業内容の見直しまたは中止を行います。

4. 認識
   ・本宣言書の内容に虚偽があった場合、国家公務員法第82条等に
     基づく懲戒処分の対象となりうることを認識しています。

宣言日:           年    月    日


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※ 本書類はテンプレートです。所属府省・自治体の正式様式と異なる
   場合があります。実際の申請にあたっては、必ず所属の人事・服務
   担当に正式様式を確認してください。