自営兼業承認申請書 (テンプレート)

[所属長殿]

下記のとおり、自営兼業の承認を申請します。

1. 申請者
   所属:
   官職:
   氏名:                                                  印

2. 兼業の内容
   業務種別:
   業務内容 (具体的に):
   開始予定日:           年    月    日
   期間: 開始日より     年間 (見直し時期:           )

3. 業務時間
   勤務日: 勤務時間外 (   時以降) のみ
   休日: 制限なし
   1週間あたりの想定従事時間:    時間

4. 業務場所
   自宅 / コワーキング / その他 (                       )

5. 想定収入
   初年度: 約        円
   3年目: 約        円

6. 利害関係
   所属部署の所管業務との利害関係: 無 / 有
   (有の場合の説明:                                     )

7. 兼業の必要性・目的

8. 本業との両立計画
   ・職務専念義務への配慮:
   ・秘密保持義務への配慮:
   ・信用失墜行為禁止規定への配慮:

9. 添付書類
   □ 事業計画書
   □ 利害関係なし宣言書
   □ その他 (                                          )

以上


----------------------------------------------------------------
※ 本書類はテンプレートです。所属府省・自治体の正式様式と異なる
   場合があります。実際の申請にあたっては、必ず所属の人事・服務
   担当に正式様式を確認してください。
※ 本診断ツールおよびテンプレートは申請通過を保証するものでは
   ありません。